面对医保控费压力,大三甲们联合发起了“砍价”
2023-06-05 11:45

面对医保控费压力,大三甲们联合发起了“砍价”

本文来自微信公众号:深蓝观 (ID:mic-sh366),作者:韦晓宁,编辑:王晨,原文标题:《DRGs结余难,北京大三甲们联合发起集采背后》,题图来自:视觉中国(北京天坛医院)


“终于来了。”北京市医保中心主任郑杰回忆起一年多前,看到医院主动联合起来、一起发起集采申请时的反应。


一年多后,这份申请形成北京医保局官网上《关于我市第一批DRG付费和带量采购政策联动采购方案征求意见的通知》。


这是郑杰“此前预料过”的一步:大医院有科室使用高值耗材多的特点,在DRG打包付费的做法下,药耗由利润项变成成本项,医院结余面临压力,亟需耗材降价;而2021年冠脉支架集采后的医院差额盈余又全部返还给医院,因此,北京的医院曾感受过产品集采降价后的积极面。


因此,这一次,集采的发起方、采购主体不再是医保部门,文件的落款是神经内科、心血管内科、骨科三个领域的六家顶尖医院。它们分别是:首都医科大学宣武医院和首都医科大学附属北京天坛医院、中国医学科学院阜外医院和首都医科大学附属北京安贞医院、北京积水潭医院和北京大学第三医院。


在行业人士看来,这次集采是一次“优势医院的团购”,几家国内的顶级医院联合起来,利用自己的学术优势、高值耗材的使用量优势来制定方案,向企业“压价”,是一种较新的采购模式。


“发起方是全国最权威的医院,一般的企业不会放弃。”中国医学装备协会副秘书长杨建龙说。


医院发起、DRG联动、温和降价是这次改革的关键词。有专家指出,这次北京创新的政策可以看作是一次应对DRG和集采既往之严苛的缓和之举。但医保系统内部也有一种担忧,当集采的发起方由医保部门换成医院,是否能够“砍价”砍得彻底?又如何评估降价幅度是否合理?都是比较棘手的问题。“这种做法,不‘得罪’医院,也不‘得罪’企业,但是否能够真正挤出价格的水分?”一位医保人士坦言了他的忧虑。


“确实是一个政策设计上的进步,但不管是DRG还是集采,医院的可操作空间都还很大,关键是角色和动力问题。”一位北方城市的医保系统人表示,“一个政策和制度的设计是否成功,最后群众获得感才能说明一切。”


一、一次医院主动发起的集采:动力何来?


当“砍价”的主角由医保部门换成医院,谈判的过程同样艰难。


“我们为了降那10%~20%,医院和企业连续谈13、14个小时,甚至谈到夜里12:40,非常艰难。”北京积水潭医院医保办主任王岩说。


王岩回忆,北京市去年3月执行DRG前,医院就测算出运动医学科可能会亏损,于是和企业就运动医学、创伤骨科等耗材价格进行了艰难的谈判。


而单个医院的力量毕竟有限,若是联合北医三院,以及其他北京大型医院以量换价,又有市医保局的背书,耗材价格就能轻易降下40%甚至更多——大医院的联合,比单个医院筹码的分量更重一些。


但医院自主发起的如此艰难的谈判背后,动力究竟是什么?


郑杰表示,医院方其实早有改革意向。无论是集采还是DRG,都控制了医院的费用总额,给医院带去改革的压力。


耗材和药品由改革前的利润项变成成本项后,医院如果能得到成本控制的好处,自然就有压成本的动力,尤其是在使用高值耗材较多的大三甲医院;而若自主发起高值耗材的集采,得到的利好又直接作用于DRG,医院就有动力同时积极应对两项政策。


实际上,早在2021年,北京的医院就因冠脉支架集采而受惠。郑杰曾介绍,当时每个支架降低了1万元,仅冠脉支架植入这一个病组,北京市医院就实现差额盈余5.5亿,这部分盈余全部返给了医院。


在尝到了集采的“甜头”后,DRG付费制度推行,医院的集采意愿更加强烈。


本次改革中,神经内科、心血管内科、骨科,三个科室分别使用的神经介入、电生理、运用医学耗材,几乎都是价格低至近1万、高达15万多的高值耗材。而这三个科室,也正是DRG付费制度下极易亏损的科室。


对医院来说,与DRG联动,在集采上是一种动力,也是一种压力:动力在于,无论集采降幅多少,只要降了,DRG制度下医院就有多得到结余的可能;压力在于,新品种的报量毕竟有难度,如果报不准确,同样会影响DRG的结余情况。


多家医院的临床专家和医工专家共同讨论—北京医保中心和采购中心数据测算—国家医保局沟通—向社会征求意见,政策基本延循这个路径形成。


阜外医院医保办主任鲁蓓回忆,医院间的沟通一般在北京市医保中心进行,在方案未向社会公布征求意见前要求保密。


这并不是GPO(Group purchasing organizations,医疗用品集中采购)第一次在我国践行。2016年起,约占上海公立医疗机构用药总量的1/4的上海公立医疗机构药品集团采购联盟,开始试水GPO,预计总体降幅达20.8%。


然而,采购了5个批次、2577个品种,仅一年后,上海医健中心、上海医药发展基金会两个上海GPO的相关经营单位,就因涉嫌垄断于2017年被工商部门立案调查,后上海GPO一度处于停摆状态。


知情人士表示,上海GPO当年存在利益分配问题,因此没有进行下去;而北京这次医院联盟集采,利好全部清晰地返还给医院,患者也因耗材降价而自付部分费用降低,可能会是一个更为合理的GPO模型。


有参与人士分析,这次集采的耗材都只占医院使用量的90%,医生还有10%的空间使用那些不参与集采的耗材,而这部分耗材往往是高端、特需的品种。这样做既给了部分企业发展机会,也给了临床选择更多空间。


也有专家提出,由医院牵头制定政策,虽然能体现临床的专业性和对市场更精确的把握度,但这在治理逻辑上也将风险转给了医院,程序的合理性仍有商榷空间。


二、温和降幅从何而来?


2020年以来,国家组织的高值耗材带量采购已开展三轮,集采的耗材分别是冠脉支架、人工关节、脊柱类耗材。


“平均降价超90%”“脚踝斩”,冠脉支架价格从均价1.3万元下降至700元的奇观仍历历在目。然而,这次北京由大医院们发起的高值耗材集采,降价看起来相对温和,大部分耗材入门降幅都在40%以下,最低至8%,达标降幅也少有超过60%。


多家发起医院方表示,在这个过程中,耗材分类、降幅、带量是临床专家们讨论的几个重点。


尤其是降幅,“如果定得不合适,没有企业应标,没有产品,临床医生就开展不了这个项目了,所以我们肯定要避免这个问题。”鲁蓓说。


郑杰也相信,医院更懂得市场能够承受的降价空间何在,循序渐进的改革或将更利于政策推进。


相关协会透露,为了更好地探索医院联盟集采,协会曾在去年暑期请来20多家北京的大医院共同商讨,亦有企业出席。


企业方面则表示,医院曾在去年7月和企业沟通,获悉产品、供货等情况,并询问企业最高能接受的降幅。“集采我们一定是全力以赴”。


实际上,在2022年10月,由福建发起的心脏介入电生理类耗材27省联盟集采,平均降价就是49.35%,一个相对温和的水平。有相关企业方表示,此前27省所使用的电生理耗材占全国总量的80%左右,因此这次北京的集采量不会超过全国用量的20%。


大医院再多,北京一市的耗材用量毕竟有限。再比对“同行数据”,如此来看,北京医院联盟集采的温和降幅也在情理之中。


不过,上述专家并不同意这种医院联盟、温和降价的方式“将替代集采”的说法,“这次只是医保把集采一些特殊高值产品的权力让渡了出去”,从降幅、专业性角度的确是一种进步,但“医保主控、大降幅的做法未来仍会是主流”。


三、地方效仿或有难度


这不是北京DRG相关政策第一次“出圈”。


早在2011年,北京市就率先启动了DRG付费改革,试点医院有6家。2019年即国家医保局成立的第二年,第一批30个DRG付费国家试点城市名单中,北京名列其中。


2022年3月15日,北京市正式执行DRG付费制度。当年7月,北京市医保局发布《关于印发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知(试行)》,提出符合条件的创新药、创新医疗器械、创新医疗服务项目可以不按DRG方式支付,单独据实支付。


当时,这个北京“除外支付”的DRG新政,被视作创新药市场的“强心剂”:理论上,医生可以不再惮于DRG制度,而依照需求为患者使用创新项目,即便其价格高昂。


但同时郑杰也对媒体坦言:北京医疗资源集中、创新能力较强,有除外支付的诉求。而在并非学术带头、医疗市场较小的地区,这样的做法可能并不适用。


“我更愿意解读成释放了一个态度——DRG不只是约束,还有疏导作用。”郑杰曾对媒体表示。


而如今,DRG在北京地区再次释放了它的“疏导作用”:引导医院自主组织集采,更专业的人士制定更科学的方案,率先将高值耗材降下价来。


这对于需自付部分费用的患者来说,受惠显而易见;在DRG制度下,医院也成为获益一方;虽然首年对医保基金不会有影响,但在更远的未来,医保便有了降低支付标准、节省基金的空间。


也再一次,这是一个其他地方或许难以效仿的DRG相关政策——无论是“除外支付”,还是医院集采的温和降幅、集采首年不降低对医院DRG支付标准的“慷慨”做法,都需要宽裕的医保基金池作为后盾。


“北京的医保资金相对充裕,能在集采后仍保持原有DRG分组的支付标准、通过支付方式政策的联动将集采的政策红利返回给医院获利空间。这样既激发了医院配合医改的内驱动力,也发挥三医联动综合医改中医保的杠杆作用。”本次改革发起医院方面表示,“而其他地方未必能如此,会影响医院主动参与集采的动力。


上述人士还指出,参与草拟政策临床专家的权威性,北京地区外,大部分地方恐怕也难以复制。


“DRG和集采联动,首先需要的是DRG在全市医院是同城同价。北京的管理条件很好,而其他有些城市的DRG定价标准可能依据不足,缺乏一些基础条件。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林说。


四、对话郑杰:医保退后一步,把决策权还给医院


1. 医院牵头带量采购的不同


深蓝观:为什么北京医保局要进行DRG付费和带量采购的联动改革?这两项改革联动有什么优势?


郑杰:北京从去年3月15日开始推行DRG,以病组为单位打包付费,等于给医院戴上了紧箍咒,不能再去随意开展医疗行为了。过度医疗没有了空间,医疗行为有了天花板,所以医生肯定会感觉受到约束。


另一方面,我们开展的带量采购,造成药耗价格大幅下降。以往几十年的带金销售利益格局被打破,医疗机构肯定也存在抵制情绪。


如果单独进行任何一项改革,医院都是不舒服的,对市场冲击比较大。但DRG和带量采购组合的模式,能让医院找到新的生存空间:


带量采购确实打掉了药耗价格的虚高水分,但通过DRG又把省下来的空间还给了医院。一方面帮助医院更好地去应对DRG提质增效的改革机制、控制好成本;另一方面以前带金销售见不得光的、分配不均的利益也转化成医院所有医务人员阳光下的效益,我想大部分医生对此肯定是欢迎的。


深蓝观:听闻这次政策是医院自主发起的?


郑杰:是的,在三个领域领军的六家医院共同发起,他们共同的特点是使用贵重耗材比较多,之前也推行了DRG,所以才有了控制成本的迫切愿望,主动要求进行联动采购,希望政府组织平台替他们控制成本。


我想随着集采、DRG等改革推进,市场在调节,医疗机构也没有一味地去对抗改革、去抱怨,而是也在改革变局中寻求发展的契机。如果把这两个政策联合在一起,其实对于医院来说是一个不错的局面。对医院来说变被动为主动,改革的动力会更足、效率会更高。


医院会提出这个方案其实完全符合我们的预期,我们早就预料到一定会走到这一步。医院之间经过反复商议,最后一起正式递交了申请,也符合我们对未来发展的预期,我们很乐意这样做,所以一拍即合。


深蓝观:之前带量采购的主角是行业主管部门,现在由医院联合来发起这项政策,具体会有什么不同?


郑杰:专业性,让专业的人做专业的事。


以往带量采购基本由行业主管部门主导,这往往会引起一些质疑,虽然行业主管部门出发点是好的,尽可能去除水分让利百姓,但有时受专业性限制,对市场空间把握不能够做到完全精准,制定的方案如降幅过于严苛,急于把水分都挤出去,可能会衍生次生灾害,如质量出现问题,或者恶性竞争,“我不活我也不让你活”,市场就被“做死掉”了。


而现在我们把决策权还给作为市场主体的医院,由医院自己来制定方案,包括选哪些品种、降幅多少,然后自己去谈价。我们相信医院对于市场分寸的把控会更精准、更到位,也更为市场所接受。因为医院知道这个市场的空间有多大,能够有效挤压出水分、又不会产生次生灾害。


深蓝观:那么,谈判主角变成医院,医保中心在其中是什么角色?


郑杰:所有方案、政策细节由6家医院的临床专家来设计,我们退出主导地位,变成组织者、平台方,保证程序的合法性。方案论证会我们开了不下20次。


医院拿出技术方案后,我们整体进行了一些测算评估,包括对医保基金的影响程度、患者的受益程度。方案的每一个细节我们都和国家医保局进行了非常详细的汇报,和国家局反复沟通、修改,在国家局的指导下最终形成方案。


另外我们还增设了向社会各方征求意见的环节,未来也会本着公开透明、科学合理的原则去形成和执行这项方案。


2. 不担心温和降价


深蓝观:具体到操作层面上,DRG和带量采购的联动性如何体现?


郑杰:第一,我们的联动采购是以DRG的病组,而不是以某一个耗材为单位,避免摁下葫芦起来瓢,类似集采了支架、最后球囊费用却起来了的情况,改革站位和统筹层级更高。


第二,用DRG手段来引导医疗机构在集采中科学预算、精准报量,让老百姓更好地享受到带量采购带来的实惠。以往医院对带量采购抱有情绪,报量往往不准确,有的多有的少;


而现在我们把报量准确性和DRG结余挂钩,如果报不准,DRG结余可能就要打个折,不参与带量采购的话打的折可能就更大。针对这一点未来我们会出细则。


第三,政策实施的第一年,DRG价位不调整,带量采购压下来的价格水分,利益又全部还给医院。这样对于带量采购、DRG付费,医院都有了更多动力。


深蓝观:这次降价相对温和,是否担心市场上会出现不同声音?


郑杰:降幅分寸拿捏是否得当,这是整个改革模式中我们唯一担心的问题。很有可能会有人说我们的降幅太柔和,但首先这样的改革对医保来说其实没有任何损失:DRG付费下,我们保证了费用不涨,在这个前提下又把耗材价格压了一压。


另一方面,这能够让市场更平稳地转型,更顺畅地、循序渐进地接受这个机制。我们改革是动态的,以一年为一个周期,下一个周期价格还会有进一步下降的空间,直到市场充分进入一个合理的轨道上。


3. 未来改革或将“扩围”


深蓝观:这项政策的执行时间表是如何?


郑杰:收集意见后,我们6家医院将会对这些意见进行逐条梳理、完善方案,然后正式发布,接着就执行采购、落地医院。整个过程预计会在6、7月份完成。


深蓝观:这次政策将会在哪些医院落地,未来会“扩围”吗?


郑杰:这次我们鼓励全市医疗机构都参与,不过针对本次集采耗材的特点,可能会以三级医院为主。


未来待医院都能够感受到改革带来的红利,我想他们也会陆续提出要联合采购,第二批、第三批联动集采也会出现,到时可能会涉及到更多医院、更多耗材和药品。


我对这个模式很有信心,相信DRG和带量采购联动、医院联盟发起的模式可以延续下去。


本文来自微信公众号:深蓝观 (ID:mic-sh366),作者:韦晓宁,编辑:王晨

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