向利益妥协的美国医疗体系，未来会好吗？

20 世纪 70 年代，医生和医院行业的大幻觉是，自由派政府给他们带来了麻烦。真正威胁他们自主权的实际上是他们对私营医疗保险和公共计划提出的要求。私营保险公司和雇主都希望医疗支出得到控制。商业界尽管对规划和监管越来越警惕，但还是希望医疗领域受到某种约束。

80 年代早期，商业界的发言人呼吁通过私营部门来控制成本。虽然这种方法在意识形态上和卫生政策中的竞争模型紧密相连，但两者并不完全相同。私营部门监管的主要实例是商业联盟。1974 年，

商业圆桌会议( Business Roundtable) ——其成员包括美国最大的那些公司的首席执行官——创建了一个新组织，名为华盛顿健康商业集团（Washington Business Group on Health）。它的最初目的是击败全民医疗保险，但也越来越多地参与其他医疗政策问题，特别是成本控制问题。商业界的下一步举措是建立试图遏制医疗成本的地方商业联盟。

到 1982 年初，大约有 80 个这样的联盟正在美国各地形成。它们的议程包括利用审查和医疗机构资本支出审查等问题，这与里根政府正在打算取消的专业标准审查组织和卫生系统局关注的问题有相似之处。攻击监管并不预示监管消失，而是将权力 从联邦机构转移到商业赞助的机构和各州手中。

不难想象这样的情况，一些法人(例如雇主) 依赖另一些法人(例如，保险公司、健康维护组织和连锁医院)，而后者又依靠专业人员来控制成本。然而，一些批评者反对说，雇主因利害关系太小不会尽力依赖其他法人来控制成本。  

法人公司在医疗服务中的出现，是当代社会的政治经济中两大趋势的一部分。在这两个趋势中，较早的一个是公司稳步扩张至传统上由自营小商人或家庭活动占据的经济领域。在这方面，公司化医疗保健的扩大与公司化农业的扩大类似。第二个，也是最近的趋势，是将公共服务转交私法人管理或所有——即公共家计的重新私有化。

正如我已经指出的，自由派和保守派的政策，以相反的方式都促进了公司化卫生保健的发展。联邦医疗保险和联邦医疗补助刺激了众多私营养老院和医院的大幅增长，以及后来的透析诊所、居家照护业务和小急诊门诊所的兴起。削减资金也同样鼓励了这些发展。这种转变并非不可避免。完全可以想象，反对公司行医的法律本可能已经被法院强制执行了。早期的自由派计划本可能强调街区卫生中心而不是联邦医疗补助，更普遍地促进公共医疗设施建设，而不是为私营卫生保健提供公共资金。最具讽刺意味的是，医生和医院对国家控制公共项目的反对催生了企业的力量，而这种力量可能最终会剥夺私人医生和地方志愿性医院的传统自主权。

长期以来，凭借其集体组织形式、权威，以及在协调病人与医院、制药公司和第三方支付的关系中所占据的战略位置，医学专业一直能抵制公司竞争和公司控制。现在，医生仍拥有权威和战略地位，但这些都已被侵蚀。医学专科化缩小了医生与患者的关系范围。虽然已经与私人医生建立了良好关系的患者不太可能加入健康维护组织，但健康维护组织的发展速度比以前更快，部分原因是医生和病人之间的关系比以前薄弱。(针对私人医生的医疗事故诉讼的增加也有同样的原因。)雇主和政府因其财政角色在系统中发挥关键的中介作用，而它们正利用自己的权力重新调整医疗系统的方向。

此外，医学专业不再坚决反对公司化医疗的发展。医生不再那么执着于单独行医，年轻的医科毕业生更倾向于在团体中执业。住院医师培训的时期越长，可能就越培养出团体取向的态度。年轻医生更想要的也许是免于工作的自由，而不是工作中的自由，而机构可以提供更规律的工作时间，可以让他们不用面对单独执业带来的对私人生活的侵犯。

美国医学会也不再那么专注于单独执业。“我们并不反对公司化医疗，”美国医学会的萨蒙斯博士说，“我们也不可能反对，”他补充道。同时指出美国医学会的大部分成员现在都参与了公司化医疗。

根据美国医学会的数据，约 26% 的医生与医院有合同关系，其中五分之三是领薪金的。约有一半的私人执业医生已经成立了专业公司，以利用特殊的税收庇护条款。很多私人执业医生从独立行医协会、健康维护组织、营利性医院和其他卫生保健公司获得部分收入。公司化医疗的发展已经走得太远，美国医学会根本无法直接反对。萨蒙斯博士解释说，美国医学会反对任何组织干预医疗决策，但他说，让他感到满意的是，目前没有任何形式的公司化医疗威胁到专业自主权。但是，地方医学会往往仍然强烈反对健康维护组织和其他形式的整合控制。

医生不太可能会像一些社会学家认为的那样，被公司化医疗制 “无产阶级化”。“无产阶级化”意味着完全失去对工作条件的控制和薪酬的严重减少。不太可能发生这种根本性的变化。公司还需要医生的积极合作。营利性医院需要医生带来住院病人和收入，预付费医疗计划虽然在动机方面相反，但仍然需要医生的合作来控制医院的住院病人和总成本。由于公司依赖医生，它们会慷慨地给予奖励，还会给予医生比大部分其他工人更多的自主权。新一代的女性医生可能会发现，新的法人组织愿意给予的兼职和间断工作时间比她们在单独执业中能获得的更多。

尽管如此，与个人执业相比，为公司工作必然会导致自主权的严重丧失。医生不再对一些基本问题——例如何时退休——有多少控制权。工作节奏和程序方面将有更多的规定。公司可能会要求一定的绩效标准，可能以产生的收入或每小时治疗的病人数来衡量。为了刺激住院率，哈门那公司在医院旁边的建筑中为医生提供打折的办公空间，甚至保证他们第一年有 6 万美元的收入。然后它会追踪每位医生带来的收入。“如果你没有达到预期的要求，”一位年轻的医生说，“他们会让你知道这一点。”至于不能达到要求会发生什么，哈门那的董事长相当直白：“我肯定不会重新协商办公室租约。他们可以到别的地方行医。”

在公司化管理下，同样有可能对过失进行严格审查，哪怕仅仅是因为公司要对医疗事故负责。一位热情的管理顾问写道：“与独立的大型志愿性医院相比，公司化医疗机构将更难容忍个人的无能和马虎的临床表现……大型聚合企业集团可以购买和/或开发由统计人员管理的成熟的医疗保健质量控制程序。由于在公司总部工作，统计人员不用关注个体医生的反应。但是他们的报告将向各个医院提供不合格医生的结果……公司高层管理人员会始终谨记该公司的信誉是第一位的……”当然，这可能是管理上的幻想，但是不同于类似的专业标准审查组织，它无法被指责为政府监管。

需要在拥有所有权的医生、管理层医生、被雇佣医生和独立医生之间做出新的区分。公司化医疗的发展正在对医学专业进行重新分层。一个关键问题将是对管理层医生任命的控制。如果管理者要对医疗团体中的医生负责，那么医学专业或许可以在公司框架内实现一些集体自主权(如凯泽计划)。另一个关键问题将是医疗决策和商业决策之间的界限，当医疗考量与经济考量都相关的时候，哪一方有更大的权重，最后谁能做出决定？很多事情将取决于驱动组织的外部力量。迄今为止，经济富足一直掩盖了冲突。更为紧缩的医疗制度将会考验医学专业自主权在公司系统里的限度。

失去自主权的一个原因是，医生工作的组织方式本身也可能成为他治的——也就是说，控制将位于组织之外。医院在机构上是自主的，这保护了专业自主权。而在医院集团系统中，集中规划、预算编制和人事决策等做法将使医生失去大部分他们习惯于对机构政策施加的影响。

医学专业最微妙的自主权丧失的情况可能来自公司对医疗工作的规则和标准的影响。公司管理层已经在思考各种改变医生行为的方法，好让他们接受管理者的看法，并将其内化到日常工作中。这样医生就不需要受到监督，也不会感到失去任何控制。社会学家长期以来一直在谈论医学院里的“专业社会化”，这指的是学生获得成熟医生的价值观和态度。现在他们不得不学习“公司社会化”，即年轻医生要学习按照计划或公司的方式做事。  

公司伦理在医疗保健行业的兴起，已经是医疗保健结构变化的最重要结果之一。它渗透到志愿性医院、政府机构、学术思想以及营利性医疗机构中。20 世纪 70 年代谈论“医疗保健规划”的人如今开始谈论“医疗保健营销”。人们看到了营销心态的兴起在医疗保健领域无处不在。事实上，在医疗保健组织的高层，商学院毕业生正在取代公共卫生学院的毕业生、医院管理人员，甚至是医生。医学的组织文化过去惯常由专业精神和志愿服务的理想所主导，这削弱了潜在的贪求行为。这些理想的约束正在变得越来越无力。一个时代的“健康中心”是下一个时代的“利润中心”。

与法人企业的扩张对医学机构文化的影响同等重要的是它可能带来的政治影响。作为利益集团，新的卫生保健大型聚合企业显然将是一股强大的力量。在肾透析诊所的例子中，一家公司的影响力阻止了国会通过立法来削减联邦医疗保健的支出——也就是公司的利润。营利性医院显然是私营医疗保险体系的受益者，也会反对任何可能终结私营公司赔偿的全民医疗保险。公司化卫生服务产业也将成为抵制公众问责和公共参与的一股强大的新力量。

卫生保健领域的公司部门还有可能加大在获得卫生保健服务方面的不平等。营利性企业对治疗那些不能支付费用的病人不感兴趣。志愿性医院可能不会像治疗富人那样治疗穷人，但是确实给后者提供治疗，而且服务常常不错。如果法人企业在系统中发挥更大作用的话，系统可能会更加细分和分层。随着公共资金的削减，医疗保健的两阶层体系可能只会变得更加明显。

这一系列事态变化是一长段历史的结果：美国医疗体系一直在向医学专业和医疗机构的利益妥协，国家未能对公共项目进行控制，政府采取了一系列零敲碎打的监管手段来控制随之而来的价格飞涨，然后，作为最终手段，政府削减了公共项目并让医疗回到私营部门。未能在公共控制之下对医疗服务进行合理化改革，这意味着迟早会在私人控制之下进行合理化改革。取代公共监管的是私人监管，取代公共规划的是公司规划。取代预付费计划的将是私营计划，前者是公共出资，可以由投保人选出的代表进行管理，后者是法人融资，由利益完全在于投资回报率的聚合企业控制。这就是美国医疗现在看上去正走向的未来。

但趋势不一定必然会发生。对未来的刻画经常只是对当下的夸张描绘。也许这幅医疗保健的未来图景最后被证明也只是夸张而已。它是否会成真，取决于美国民众将要做出的选择。

作者： [美] 保罗·斯塔尔

出版社： 上海文艺出版社

出品方： 艺文志eons

原作名： The Social Transformation of American Medicine： The Rise of a Sovereign Profession and the Making of a Vast Industry

译者： 史文轩 / 许朗宁 / 闵云佩

出版年： 2023-8

本文摘编自：《美国医疗的社会变迁》，作者： [美] 保罗·斯塔尔，译者： 史文轩、许朗宁、闵云佩，出版社：上海文艺出版社