DRG后医生不敢收复杂病人?国家医保局:部分医疗机构管理较粗放
2024-01-11 08:11

DRG后医生不敢收复杂病人?国家医保局:部分医疗机构管理较粗放

本文来自微信公众号:经济观察报 (ID:eeo-com-cn),作者:张铃,题图来自:视觉中国


1月9日,中国政府网刊文称,针对医生不敢收治复杂病人、病人被强制频繁转院等医疗付费改革相关问题,国家医保局作出了回应。


该文提到,近期,在中国政府网收到的网民留言中,有医生反映,按病组付费(DRG)改革后,医院担心亏损,不敢收治病情复杂的病人;还有网民称,亲属住院不满15天,被多家医院以“医疗费用已经超过DRG报销的上限”为由强制要求转院。


国家医保局表示,收到中国政府网转去的留言后,认真研究办理。


国家医保局答复称,在医保支付方式改革实际工作中,部分医疗机构管理较粗放,直接将病种平均费用当作最高“限额”,损害医务人员收入和参保人就医权益。民众遇到相关情况可及时与医保部门反映,各地医保部门将按规定及时处理。


医改专家徐毓才表示,出现医生不敢收治复杂病人、病人被强制频繁转院的情况,一方面是医疗机构没有真正理解并正确实施按病种付费,将压力直接传导给科室和医生;另一方面是医保政策确实存在不完善问题,比如病种分值或病种费用标准有问题,难以真正满足临床实际或某些特殊情况。


他认为,解决办法有三,一是不断完善政策,推进诊疗走向规范化;二是加快推进医疗服务价格改革;三是尽快落实“特例单议”制度。


徐毓才提到的“特例单议”制度,指对于住院天数明显高于平均水平、费用偏离度较大、ICU住院天数较长或者运用新医疗技术等特殊病例,定点医疗机构可提出按特殊病例结算的申请。


“特例单议”制度也是国家卫生健康委、国家发展改革委、国家医保局等六部门于2023年7月联合印发的《深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务》中的内容之一。该文件提到,在深化多元复合式医保支付方式改革中,要指导各地建立并完善病组/病种、权重/分值、系数等要素调整机制,完善协商谈判、结余留用、特例单议和基金监管等配套机制,提高医保基金使用效率。


2019年起,国家医保局开展DRG和按病种分值付费(DIP)试点,推进以按病种付费为主的多元复合支付方式工作。DRG是根据诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同,将每个住院病例对应进入不同的诊断相关组,使复杂的医疗行为可比较、可评价。DIP是利用大数据优势,归集一定区域范围内全样本病例数据,通过对“疾病诊断”与“治疗方式”进行组合,穷举形成DIP病种,并选取覆盖绝大多数病例的DIP病种成为核心病种,确定病种的付费标准。


国家医保局表示,深化医保支付方式改革是党中央、国务院作出的重要决策部署,也是医疗保障制度自身发展完善、不断提高基金使用效率的必然要求。DRG/DIP都是按病种付费的具体形式,与传统单病种付费相比,能够明显扩大覆盖的病种范围,提升管理精细度,并有效控制基金风险。


在回复中,国家医保局同时提到,下一步,将按照《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求,完善核心要素管理与调整机制,健全绩效管理与运行监测机制,形成多方参与的评价与争议处理机制,建立相关改革的协同推进机制。突出病组(病种)、权重(分值)和系数三个核心要素,使分组更加贴近临床需求及地方实际,使权重(分值)更加体现医务人员劳动价值,通过系数管理,促进医疗服务下沉,大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。


本文来自微信公众号:经济观察报 (ID:eeo-com-cn),作者:张铃

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